舊人文與新醫學

第五章　醫患關係道德

      重點是什麼？

　　（1）社會主義時期醫患關係的特點，
　　（2）醫患關係的基本內容（尤其是醫患間的技術性關係），
　　（3）現代生物一心理一社會醫學模式，
　　（4）醫患溝通的技巧（要注意醫務人員提供資訊時的技巧和要求）。

　　難點是什麼？靠什麼方法解決

　　社會主義時期醫患關係的特點，對照古代醫患關係的特點理解記憶。
　　對照識記表：

　　醫患關係的基本內容與醫患溝通的技巧。要在理解的基礎上記憶，聯繫工作實際。

　　一、醫患關係概述
　　醫患關係是以醫務人員為一方，以患者及家屬為一方，在診斷、治療、護理過程中結成的人際關係。
　　（一）我國古代醫患關係的特點
　　具有主動性、直接性和穩定性。
　　（二）社會主義時期醫患關係特點
　　我國醫療衛生工作具有的福利性公益事業的性質，決定了社會主義醫患關係的基本特點：
　　1.它是以社會主義人道主義為原則建立起來的平等關係
　　醫務人員尊重病人的醫療權利，一視同仁地提供醫療服務；病人尊重醫務人員的勞動，並積極地配合診治，共同完成維護健康的任務。
　　2.它是以社會主義法制為保證建立起來的信賴關係
　　社會主義法制的根本功能是保護人民群眾的合法權益，患者就醫和醫者行醫同樣受到法律保護。社會主義法制保護了醫生為患者提供醫療衛生保健和康復的特殊職權，有機會獲得患者身體、心理、隱私等資訊；而患者為了診治的需要，信任醫生，也要將這些資訊告訴醫生，這是建立在信賴基礎上的特殊人際關係。
　　3.它是以與救死扶傷相關聯、以醫療技術為保證的委託關係
　　這種委託關係是由於醫患之同的醫學知識佔有不同，所處的地位、職責不同所決定的。醫生佔有醫學知識多，醫務人員是醫學專家的集合體，處於一定或相當主動的地位，並賦有某種特權。如特殊干預權，這就要求醫生恪守職責，鑽研技術，以高尚的醫德、精湛的醫術，全心全意為病人服務，不辜負病人委託之重任。
　　（三）醫患之間的技術性關係
　　1.主動-被動型有利於發揮醫生的主觀能動性，但排除了患者自身的能動性。
　　2.指導-合作型是廣泛存在的一種醫患關係方式，雙方在醫療活動中都是主動的，醫生有權威性，可以指導患者，患者接受醫生的指導。
　　3.共同參與型是醫生和患者有近似同等的權利，共同參與醫療的決定和實施。
　　（四）醫患之間非技術性關係
　　1.道德關係就醫生而言，應該具有高尚的道德修養，尊重和愛護患者，為此常常以自我奉獻為前提，表現出崇高的道德情操。就患者而言，也應該遵守就醫道德，履行道德義務，尊重醫生的權利，自覺維護正常的醫療秩序。雖然道德關係是雙向的、平等的，然而醫生的道德修養在診治過程中起著主導作用。
　　2.利益關係在醫療活動中，為滿足醫患雙方各自需要而產生了物質利益和精神利益的關係。
　　3.價值關係在醫療活動中，醫患雙方相互作用、相互影響，都在為實現或體現著各自價值，而形成了價值關係。
　　4.法律關係在醫療活動中，醫生行醫和患者就醫都既受法律保護，又要受到法律的約束，在法律範圍內行使各自的權利與義務，形成了法律關係。
　　5.文化關係醫患雙方由於文化、信仰、宗教、風俗、生活習慣等方面的差異，彼此都有一個相互尊重、相互體諒的問題，這對建立和諧、良好的醫患關係是十分重要的。
　　（五）醫患關係的發展趨勢
　　1.醫患關聯式結構的人機化趨勢醫學高新技術的應用，使醫生可以通過高新技術、設備獲得病人的生理、生化指標等資料，為診療提供依據。這樣就使醫患之間的人（醫生）一人（患者）關係向人（醫生）一機（儀器）一人（患者）的結構演變，因而醫患之間直接交往減少。
　　2.醫患交往的“經濟化”趨勢限於我國衛生資源不足和分配使用中的不合理，仍普遍存在著“看病難、住院難、手術難”等狀況，在醫患交往上有經濟化趨勢。
　　3.醫患要求的“多元化”趨勢在改革開放、發展社會主義市場經濟的條件下，人們的價值觀念的多元化傾向也反映在醫患關係上，病人對醫療衛生保健的要求也有層次上、檔次上的差別，呈現出多元化傾向。
　　4.醫患關係調節方式上的“法制化”趨勢高新技術廣泛應用於臨床，以及人們道德觀念、價值觀念的變化，不僅促進了法律觀念的更新，而且給衛生立法提供了物質基礎和思想基礎。有些問題僅靠道德調節是不夠的，必須通過法制調節。
　　醫患關係與醫患關係發展趨勢對應表：

　　
　　（六）影響醫患關係的因素
　　1.醫生方面
　　（1）醫生的醫療觀與實踐：由於傳統醫學模式向生物一心理一社會醫學模式的轉變，人們的健康觀念也發生了變化。健康被認為是不僅沒有疾病和虛弱現象，而且是軀體的、精神的、社會的安寧狀態。醫生承認這種改變，但在實踐中，更多的關注病人軀體疾病的恢復，認為，只有解決了軀體問題，其它問題才能迎刃而解，而往往忽視病人的心理和情感。
　　（2）醫生的道德修養：少數醫生過分強調自身的權益，未把對患者的救治看成是應盡的義務，甚至顛倒了醫患之間服務與被服務的關係。
　　（3）醫生的服務態度和責任：部分醫生對工作不認真負責，敷衍塞責，對病人缺乏同情心，態度冷漠，相互推諉甚至延誤診治，不接受病人的意見，儘管是少數醫務人員，但卻直接影響了醫患關係。
　　2.病人方面
　　（1）不遵守就醫道德：有少數病人不遵守就醫道德，表現在不尊重醫生的人格和尊嚴，稍不如意就指責、刁難，輕則態度生硬，重則漫駡甚至動手毆打醫務人員，嚴重損害了醫生的自尊心，干擾正常醫療工作，嚴重地影響了醫患關係。
　　（2）對醫務人員不信任：有些病人對療效不滿意，主觀認為不理想，或出於對醫生的不信任，懷疑醫生處置的正確性，不向醫生說實話等，這直接妨礙了醫療工作的順利進行。
　　3.管理、社會方面
　　（1）管理上的缺陷：醫院管理制度不健全，不科學，出現醫源性疾病或院內交叉感染，增加病人不合理負擔，為病人提供醫療、護理生活服務等缺乏嚴格要求，這也影響了醫患關係。
　　（2）社會方面因素：一是國家、社會對衛生事業的資金投入不足，滿足不了人民群眾的需求；二是社會上不正之風仍然嚴重存在，醫德醫風建設同樣受社會不正之風的影響。
　　（3）衛生法規不夠健全：特別是規範醫療行為、醫患關係行為的醫院法、醫師法、護士法等尚未出臺，對調節醫患關係、維護正常醫療秩序是不利的。

　　二、醫患雙方的權利與義務
　　（一）醫生的權利與義務
　　1.醫生的權利
　　（1）醫生的診治權：醫生的診治權是法律所賦予的，也是醫生最基本的權利之一。醫生診治權利的獲得，其基本條件是經過正規培訓並經過職業醫師資格考試被認定合格。醫生的診治權具有三個顯著特點：
　　①行使權利的自主性。
　　②行使權利的權威性。
　　③行使權利的特殊性。
　　（2）醫生的特殊干涉權：醫生在特定情況下，限制患者的自主權利。特殊干涉權適用範圍有：
　　①對精神病患者、意志喪失和自殺未遂等患者拒絕治療時，醫生可以行使特殊干涉權，強迫治療或採取措施控制其行為。
　　②人體試驗性治療時，雖然患者已知情同意，但對一些高度危險的試驗，醫生必須以特殊干涉權保護患者利益。
　　③患者要求瞭解自己疾病的真情，但當瞭解後不利於診治或產生不良影響時，醫生有權隱瞞真相。
　　（3）醫生的工作、學習權：為了不斷提高醫生業務水準，保障醫療工作正常進行，醫生的工作、學習、生活有受保護的權利，有接受合理報酬的權利，有獲得進修、考察、深造的權利。
　　（4）醫生的參與權：醫生有權關心醫療衛生事業的發展，對預防保健、環境保護、精神衛生等方面問題提出建議和參與實施。醫生有權參與國家衛生戰略目標、方針、政策的制定，並充分發表意見。
　　2.醫生的義務
　　（1）為病人盡職盡責，維護病人的健康，減輕其痛苦：醫生的一切行為都要有利於患者的利益和健康的恢復，不能因各種理由推卸為患者診治的責任。醫生有責任以醫學知識和治療手段，盡最大努力減輕或解除患者的痛苦。
　　（2）醫生為病人盡義務應該是無條件的：在任何情況下都應該自覺地履行職責，把它變成自覺的行為。
　　（3）醫生有解釋、說明病情和醫療保密的義務：醫生有責任向患者說明病情、診治、預後等有關醫療情況。在解釋說明時，既要讓患者瞭解有關情況，又要避免對患者造成心理上的傷害。同時，醫生還有醫療保密的義務。
　　（4）醫生的社會責任和義務：醫生不僅為病人個體盡義務，還要對他人、社會盡義務。
　　（二）患者的權利與義務
　　1.患者的權利
　　（1）平等的醫療權：人類生存的權利是平等的，因而醫療保健享有權也是平等的。
　　（2）疾病的認知權：患者對自己所患疾病的性質、嚴重程度、治療情況及預後有知悉或瞭解的權利。
　　（3）知情同意權：患者對醫生的診治手段（包括人體試驗）有權知道其作用、成功率，或可能發生的併發症及危險，在患者同意後方可實施。
　　（4）訴訟權與獲得賠償權。
　　（5）要求保護隱私權：患者對於自己的生理的、心理的及其他隱私.有權要求醫務人員為其保密。
　　（6）免除一定社會責任權：患者生病、住院而獲得醫療機構的證明後，有權根據病情的性質、程度和預後情況，暫時或長期地免除服兵役、高空或坑道作業以及其他社會責任，同時有權得到相應的福利保障。
　　2.患者的義務
　　（1）保持和恢復健康的責任：患者有責任選擇合理的生活方式，養成良好的生活習慣，保持健康，減少疾病的發生。
　　（2）積極接受、配合診治的義務：個人的健康不是單純的個人私事，而是與他人、社會有密切關係，如傳染病、性病、遺傳性疾病等，如不積極接受、配合診治就會給社會帶來影響。
　　（3）遵守醫院各種規章制度的義務：遵守醫院各種規章制度包括遵守探視制度、衛生制度、陪護制度、按時交納醫藥費用的規定等。
　　（4）支持醫學科學發展的義務：為了提高醫學科學水準，醫務人員需要對一些疑難病、罕見病進行專題研究，以探索診治的有效辦法，需要患者的協作配合。

　　三、醫患溝通與道德要求
　　（一）醫患溝通的含義
　　醫患溝通是醫患之間利用語言或非語言形式進行的資訊交流。其特徵是具有明顯的專業性和時限性，一般是圍繞著與健康相關的問題展開，以解決患者的健康需要為目的。
　　（二）醫患溝通的意義
　　1.醫患溝通是醫學目的的需要良好的醫患溝通保證了醫學資訊的準確可靠性和治療手段的科學性，是醫學科學發展的基本前提。
　　2.醫患溝通是醫學診斷的需要疾病診斷的前提是對患者疾病起因、發展過程的瞭解，病史採集和體格檢查就是與患者溝通和交流的過程。這一過程的品質，決定了病史採集的可靠程度和體格檢查的可信度，在一定意義上決定了疾病診斷的正確與否。
　　3.醫患溝通是臨床治療的需要醫療活動必須由醫患雙方共同參與完成，服務的有效和高品質，必須建立在良好的醫患溝通的基礎上。
　　4.醫患溝通是醫學人文精神的需要醫患溝通體現了醫療活動中濃濃的人文情愫，有助於避免醫患關係的簡單化、唯技術化和醫學目的的功利化。社會一心理一生理醫學模式的建立和發展，是醫學人文精神的回歸，醫學的新模式使醫患溝通比以往任何時候更顯得重要。
　　5.醫患溝通是減少糾紛的需要醫患相互交流不足和溝通不夠，致使患者對醫療服務內容和方式的理解與醫務人員不一致，進而信任感下降，導致醫療糾紛。加強醫患溝通，既能有效地瞭解患者的需求，又是心理疏導的一種有效手段。
　　（三）醫患溝通的技巧
　　1.溝通態度醫務人員的溝通願望和溝通態度往往是決定醫患溝通成敗或效果的關鍵。
　　2.傾聽藝術一是傾聽時需要傾注感情，充分運用目光、語調、姿勢、手勢等方法，融洽和影響患者。二是不隨意打斷患者的敘述；三是傾聽時應集中注意力；四是注意患者家屬等相關人員的表述；五是適時、恰當地給予患者回饋資訊，鼓勵和引導溝通。
　　3.談話藝術一是善解人意，同情患者的境遇；二是理解患者的內心感受；三是用平易親切的語言、呵護的心態“探討”醫療問題，內容明確，表述準確。
　　4.醫務人員提供的資訊必須符合下列條件
　　（1）正確：所提供的資訊應以事實和嚴密的邏輯推理為依據。
　　（2）理解：即提供資訊時要考慮到患者的文化背景，要通俗、明瞭，使患者能夠理解，這與提供的資訊本身同樣重要。
　　（3）適量：即提供關鍵、適當量的資訊。提供信息量過多或過少，患者難以明白或抓不住關鍵，則無法進行選擇。
　　（4）適度：即提供資訊時要考慮到患者的心理狀態和病情，刪除可能引起危害或誤解的資訊，並擇恰當的時機告之。
　　（5）開導：即提供資訊不僅使患者瞭解病情及對診斷方案進行選擇，而且還能增強診治的信心，以利於醫患之間的配合和提高實施效果。
　　5.提供資訊時要避免
　　（1）誘導：即提供的資訊隱其害揚其利，誘使患者接受醫生設計的診治方案。
　　（2）欺騙：即提供的資訊摻入假的成分，以騙取患者接受醫生設計的診治方案。
　　（3）強迫：即提供資訊時恐嚇患者，強制患者接受醫生設計的診治方案。
　　6.肢體語言和表情藝術
　　醫務人員的肢體語言包含面部表情、眼神、手勢、姿勢和外表等，這些體態表現都具有特定的涵義。微小的體態變化，都會對患者產生微妙的心理和情緒影響。要把握好溝通時的肢體語言分寸。
　　7.醫患溝通的方式
　　①交談；②信函；③電話；④網路。
　　（四）醫患關係的道德要求
　　醫患關係道德不僅是一種理論，而且是指導醫患雙方行為的準則。
　　1.舉止端莊，文明禮貌。
　　2.尊重病人，一視同仁。
　　3.言語謹慎，保守秘密。
　　4.廉潔奉公，盡職盡責。
　　5.鑽研醫術，精益求精。
　　（五）醫患關係道德作用和實質
　　1.作用協調醫患雙方關係。
　　2.實質提高醫療品質和全民健康水準。